Síndrome serotoninérgico

El síndrome serotoninérgico es un conjunto de síntomas causado por un exceso de serotonina. Se produce por la toma de fármacos utilizados en el tratamiento de enfermedades muy diversas, pero que tienen en común su capacidad de aumentar la liberación de serotonina en el cerebro y en otros órganos. También puede producirse por el uso de drogas (LSD, éxtasis y otras) y más raramente de extractos de plantas (ginseng, hierba de San Juan, etc.) y suplementos nutricionales (triptófano). Frecuentemente surge cuando se utiliza más de una de estas sustancias al mismo tiempo aunque se han descrito casos producidos tras la toma de una única sustancia o fármaco, especiálmente en los individuos 'metabolizadores lentos' (actividad lenta del enzima CYP2D6 implicado en el metabolismo de numerosos fármacos)

Aun no están claras las vias del SNC implicadas en la producción de un síndrome serotoninérgico, determinadas investigaciones apuntan a que podría estar implicado el sistema adrenérgico, dopaminérgico, GABA y el del glutamato.

Los fármacos más frecuentemente implicados son los antidepresivos y los analgésicos opiáceos (tramadol, meperidina, etc) antihistamínicos de primera generación etc. También se han descrito casos con sumatriptán, valproato, litio, selegilina, metoclopramida y otros de uso menos común. Algunos preparados anticatarrales también han sido implicados y al menos un caso se produjo por la acción de simpaticomiméticos como 'gotas nasales descongestionantes' o anestésicos locales con vasoconstrictores, lo cual podría sugerir que los agonistas adrenérgicos puedan estar implicados también en el citado síndrome. La lista de sustancias se va ampliando a medida que aparece nueva casuística.

Estos fármacos pueden potenciar los efectos de la serotonina, bien aumentando la síntesis de ésta (l-triptófano), bien inhibiendo su metabolismo (IMAOs), bien incrementando su liberación (MDMA, anfetamina, fenfluramina), inhibiendo su captación (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como fluoxetina o sertralina, otros antidepresivos como venlafaxina, y también agentes como anfetamina, meperidina, dextrometorfano, nefazodona, etc.) o actuando directamente sobre los receptores de serotonina (buspirona).

Es un trastorno de gravedad variable. En algunos pacientes los síntomas son leves y transitorios pero puede ser grave. Mas del 50% requiriere ingreso en terapia intensiva. El protocolo de actuación a seguir es de suma importancia, no siempre bien aplicado al ser este un síndrome desconocido aun por el 85% de la comunidad médico-sanitaria.

Se manifiesta principalmente por alteraciones mentales, hiperactividad autonómica y trastornos neuromusculares. Las alteraciones mentales pueden ser intranquilidad, agitación, confusión, desorientación y hasta coma. Entre los síntomas de hiperactividad autonómica destacan la fiebre, taquicardia, diarrea, vómitos, diaforesis y dilatación pupilar. Los trastornos neuromusculares más comunes son: temblores, mioclonías, rigidez, hiperreflexia y ataxia.

Habitualmente el paciente mejora rápidamente tras suspender la medicación (la mayoría en las primeras 24 horas), pero la gravedad es muy variada y algunos precisarán ingreso en la unidad de cuidados intensivos. La mortalidad se estima cercana al 10%.

Tratamiento

Se basa en la supresión inmediata del fármaco o los fármacos responsables, en el control de la agitación *(jamás utilizando métodos de contención como ligaduras a la cama, recordemos que una de las muertes por síndrome serotoninérgico se produjo porque la paciente que lo presentaba fue erroneamente diagnósticada y ligada, con lo cual las convulsiones desembocaron en un estado de rigidez muscular grave y un brusco aumento de la temperatura) de la hipertermia, en el soporte vital y en la utilización de fármacos antagonistas serotoninérgicos, principalmente la ciproheptadina y la clorpromacina aunque el tratamiento con los neurolépticos es puesto en duda por algunos profesionales ya que algunos individuos 'metabolizadores lentos' han presentado síntomas compatibles con el síndrome serotoninérgico tras la toma de neurolépticos. El fármaco de primera elección y menor riesgo es el Diazepam especiálmente por su excelente acción miorelajante, actuando sobre las mioclonías y convulsiones.

Bibliografía

• Boyer EW, Shannon M. "The serotonin syndrome". N Engl J Med 2005;352:1112-20