Trimetoprim-sulfametoxazol

Artículo principal: Trimetoprima

Trimetoprima y sulfametoxazol son dos tipos de antibióticos que por su actividad complementaria suelen utilizarse asociados, recibiendo la asociación el nombre de cotrimoxazol. La asociación suele ser en una relación de 1:5, es decir, que 1 mg de trimetoprima suele asociarse a 5 mg de sulfametoxazol.

La trimetoprima es un antibiótico bacteriostático derivado de la trimetoxibenzilpirimidina, mientras que el sulfametoxazol es una sulfonamida de acción intermedia. Ambos actúan sobre la síntesis del tetrahidrofolato, cuya inhibición conduce finalmente a la inhibición de la síntesis de las purinas.

Farmacodinámica

Mecanismo de acción

La síntesis del tetrahidrofolato se inicia a partir del ácido p-aminobenzoico. Precisamente a este nivel actúa el sulfametoxazol, que bloquea la enzima responsable de la síntesis debido a su parecido estructural. Un paso posterior es la unión de dos moléculas de dihidrofolato en una sola de tetrahidrofolato. Es en este paso donde actúa la trimetoprima, ya que es análoga al dihidrofolato, por lo que bloquea la enzima responsable de la unión. Esta reacción tendría un efecto altamente tóxico en el ser humano, pero debido a que la afinidad de las bacterias por la trimetoprima es mucho más elevada que la de las células humanas, se pueden utilizar dosis lo suficientemente bajas para que no hagan daño al organismo humano mientras que son lo suficientemente altas como para interferir el metabolismo de las bacterias.

Efectos

Las bacterias no son capaces de extraer tetrahidrofolato del medio, por lo que dependen de su propia síntesis para conseguirlo. Evitar esta síntesis termina originando un déficit metabólico en la bacteria, facilitando su muerte e impidiendo su reproducción. Se trata, por tanto, de antibióticos bacteriostáticos en cuanto a su mecanismo de acción.

Interacciones

Artículo principal: Interacción farmacológica

Al ser una asociación de dos fármacos, las posibles interacciones dependerán de las características propias de cada fármaco, así como de la idiosincrasia de la combinación entre ambos.

• Dependientes del sulfametoxazol:

Fármacos que interaccionan con sulfametoxazol.
Fármaco.	Resultados de la interacción.
Aminobenzoato potásico	Disminuye el efecto del sulfametoxazol.
Tiopental	Se potencian los efectos del anestésico.
Prilocaína	Aumenta el riesgo de metahemoglobinemia.
Metenamina	Aumenta el riesgo de cristaluria.
Clozapina	Mayor riesgo de agranulocitosis.
Metotrexato	Aumenta el riesgo de intoxicación.

• Dependientes de la trimetoprima:

Fármacos que interaccionan con trimetoprima.
Fármaco.	Resultados de la interacción.
Procainamida	Aumenta la biodisponibilidad de la procainamida.
Dapsona	La concentración plasmática de ambos fármacos puede aumentar.
Zalcitabina	Aumenta la concentración plasmática de zalcitabina.
Eplerenona	Mayor riesgo de hiperpotasemia.
Digoxina	Posiblemente aumenta la concentración plasmática de la digoxina.

• Dependientes de la asociación (Cotrimoxazol):

Fármacos que interaccionan con cotrimoxazol.
Fármaco.	Resultados de la interacción.
Amiodarona	Riesgo de arritmias ventriculares.
Cumarínicos	Se potencia el efecto anticoagulante.
Fenitoína	Aumenta la concentración plasmática y el efecto antifolato.
Ciclosporina	Mayor riesgo de nefrotoxicidad.
Pirimetamina	El efecto antifolato aumenta.
Lamivudina	Aumenta la concentración plasmática de la lamivudina.
Citotóxicos: •azatioprina •mercaptopurina •metotrexato	El riesgo de toxicidad hematológica aumenta.
Estrógenos	Reduce el efecto anticonceptivo de los estrógenos.

Uso Clínico

El uso de esta combinación por lo general es la elección empírica que está indicada en pacientes con síntomas de bronquitis e infecciones que se presumen son causadas por los estafilococos y estreptocos (excepto la faringitis por estreptococo). Su uso está mayormente indicado, con un alto grado de efectividad, para las lesiones de tejidos blandos ocasionadas por los agentes bacterianos antes mencionados, y es una alternativa en el tratamiento del acné moderado a grave resistente a minociclina, doxiciclina o eritromicina, pero su empleo deberá ser siempre vigilado por un médico, ya que es de uso delicado, sobre todo en menores de 12 años; además, no se recomienda durante el primer trimestre de embarazo.

Indicaciones

El cotrimoxazol debe limitarse exclusivamente a:

• Fármaco de elección para la neumonía por Pneumocystis jirovecii (Pneumocystis carinii).
• Toxoplasmosis.
• Nocardiasis.
• Antiguamente era utilizado en las exacerbaciones de la bronquitis crónica y en las infecciones urinarias; en la actualidad ha quedado muy limitada esta indicación.

Efectos adversos

Véase también: Reacción adversa a medicamento

Para la valoración de las reacciones adversas (RAM) se tendrán en cuenta los criterios de la CIOSM.

Reacciones adversas a cotrimoxazol
Sistema implicado.	Grupo CIOSM.	Tipo de reacción.
Reacciones sistémicas	Frecuentes.	Náuseas, diarrea, cefalea, erupción.
	Poco frecuentes.	Vómitos
	Raros.	Fotosensibilidad, glositis, estomatitis, hepatitis, hipoglucemia, leucopenia, trombocitopenia, anemia megaloblástica, eosinofilia, hiperpotasemia, hiponatremia.
	Muy raros.	Síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, anorexia, pancreatitis, colitis asociada a los antibióticos, miocarditis, tos y disnea, infiltrados pulmonares, meningitis aséptica, depresión, convulsiones, neuropatía periférica, ataxia, acúfenos, vértigo, alucinaciones, nefritis intersticial, artralgia, mialgia, vasculitis y lupus eritematoso sistémico.

Contraindicaciones

• Absolutas:
  • Porfiria.
  • Trastornos hematológicos graves.
• Relativas:
  • Deshidratación.
• Predisposición a la deficiencia de ácido fólico o hipopotasemia.
• Ancianos.
• Asma.
• Insuficiencia hepática o renal.
• Embarazo, lactancia y niños de menos de 6 semanas de nacidos.

Presentaciones

Las dosis habitualmente utilizadas son:

• 40 mg de trimetoprima y 200 mg de sulfametoxazol.
• 80 mg de trimetoprima y 400 mg de sulfametoxazol.
• 160 mg de trimetoprima y 800 mg de sulfametoxazol.

Referencias y bibliografía

• Guía de Prescripción Terapéutica. Información de medicamentos autorizados en España. (Revisado el 15 de diciembre 2008)