Insuficiencia renal aguda


Insuficiencia renal aguda
Para otros usos de este término, véase Ira (desambiguación).
Insuficiencia renal aguda
Kidney – acute cortical necrosis.jpg
Clasificación y recursos externos
CIE-10 N17.2
CIE-9 584
DiseasesDB 11263
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eMedicine med/1595 
Sinónimos
Enfermedad renal aguda
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La insuficiencia renal aguda (IRA) es una pérdida rápida de la función renal debido al daño a los riñones, resultando en la retención de los productos residuales nitrogenados, (urea y creatinina),como también los no nitrogenados, acompañado por una disminución de la tasa de filtrado glomerular (VFG). Dependiendo de la severidad y de la duración de la disfunción renal, esta acumulación es acompañada por disturbios metabólicos, tales como acidosis metabólica (acidificación de la sangre) y la hiperpotasemia (niveles elevados de potasio), cambios en el balance de fluido corporal, y efectos en muchos otros sistemas orgánicos. Puede ser caracterizada por la oliguria o anuria (disminución o cesación de la producción de la orina), aunque puede ocurrir la IRA no oligúrica.

El fallo renal agudo es una enfermedad seria y es tratada como una emergencia médica. La mayor parte de las IRA son reversibles, puesto que el riñón destaca, entre todos los órganos vitales, por su capacidad de recuperarse de una pérdida casi completa de la función.[1]

Contenido

Epidemiología

La insuficiencia renal aguda aparece en aproximadamente 2-3% de todos los pacientes hospitalizados y entre 10-30% de los pacientes ingresados a cuidados intensivos.[2] Por lo general se presenta de forma aislada, aunque suele verse acompañada como parte de disfunción orgánica múltiple, es decir, de insuficiencia de otros órganos, tales como respiratorio, gastrointestinal, cardiovascular, hepática, etc. No es infrecuente que la enfermedad renal aguda sea complicación de una enfermedad grave.

Causas

La insuficiencia renal, ya sea crónica o aguda, usualmente es categorizada según causas pre-renales, renales y post-renales:

Pre-renal

Es la causa más frecuente de IRA (55%). La insuficiencia renal prerenal, implica que la disminución de la tasa de filtración glomerular es secundaria a hipoperfusion renal. Es potencialmente reversible si el agente causal es eliminado.

Causas de IRA prerenal:

Hipovolemia

  • Hemorragias, quemaduras, deshidratación
  • Perdida por via gastrointestinal (vomitos, diarrea)
  • Perdida por via renal (diureticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarenal)
  • Secuestro de líquido en el espacio extravascular: pancreatitis, peritonitis, traumatismos, hipoalbuminemia

Bajo gasto cardiaco

  • Cardiopatías de diversa indole que cursan con gasto cardiaco bajo (valvulopatias, miocardiopatias, arritmias, taponamiento, pericarditis)
  • Hipertension pulmonar, embolia pulmonar

Alteraciones de la resistencia vascular renal y periférica

  • Vasodilatación sistémica (sepsis, anestesia, anafilaxis)
  • Vasoconstricción renal (Hipercalcemia, noradrenalina, adrenalina, ciclosporina)

Renal

Daños al riñón en sí mismo, esta lesión puede afectar a diferentes niveles estructurales sea glomerular, tubular, intersticial o vascular:

Post-renal

La obstrucción de las vías urinarias es responsable de menos de 5% de las IRA, sus causas son:

Diagnóstico

La insuficiencia renal generalmente es diagnosticada cuando las pruebas de creatinina o nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) son marcadamente elevadas en un paciente enfermo, especialmente cuando la oliguria está presente. Las anteriores mediciones de la función renal pueden ofrecer una comparación, que es especialmente importante si conocen que un paciente también tiene insuficiencia renal crónica. Si la causa no es evidente, son típicamente realizadas una gran cantidad de análisis de sangre y de examen de muestras de orina para esclarecer la causa del fallo renal agudo, es esencial una ultrasonografía médica del tracto renal para descartar la obstrucción del tracto urinario.

Los criterios del consenso[3] [4] para la diagnosis de IRA son:

  • Riesgo: creatinina del suero incrementada 1,5 veces o la producción de la orina de < 0,5 ml/kg del peso corporal para 6 horas
  • Lesión: la creatinina 2,0 veces o producción de la orina < 0,5 ml/kg para 12 h
  • Falla: la creatinina 3,0 veces o creatinina > 355 μmol/l (con una subida de > 44) o salida de orina debajo de 0,3 ml/kg para 24 h
  • Pérdida: IRA persistentes o más de cuatro semanas de pérdida completa de la función del riñón

La biopsia del riñón puede ser realizada en el escena de la falla renal aguda, para proporcionar un diagnóstico definitivo y a veces dar una idea del pronóstico, a menos que la causa esté clara y las investigaciones apropiadas sean de modo tranquilizadormente negativas.

Tratamiento

El fallo renal agudo puede ser reversible si se trata apropiadamente. Las principales intervenciones son monitorear la toma y salida de líquidos tan de cerca como sea posible. La inserción de un catéter urinario es útil para monitorear la salida de la orina así como aliviar la posible obstrucción de salida de la vejiga, como por ejemplo cuando hay una próstata agrandada.

Hidratación

En la ausencia de sobrecarga de líquidos, típicamente el primer paso para mejorar la función renal es administrar líquidos intravenosos, usualmente solución de cloruro de sodio al 0,45%. La administración de líquidos puede ser monitoreada con el uso de un catéter venoso central para evitar sobre o sub reemplazo de líquidos. Si la causa es la obstrucción del tracto urinario, puede ser necesario el desahogo de la obstrucción (con una nefrostomía o un catéter urinario).

En pacientes con oliguria y sin sobrecarga de volumen se indica iniciar tratamiento con líquidos, normalmente es 500-1000ml de solución 0,9% infundidas durante 30-60 minutos, monitoreando constantemente para evitar sobrecarga hídrica, en dado caso está indicado administrar diuréticos. Si la sobrecarga de volumen no responde debe plantearse la diuresis o la ultrafiltración.

Tratamiento farmacológico

Las dos más serias manifestaciones bioquímicas de la falla renal aguda, la acidosis metabólica y la hipercalemia, pueden requerir tratamiento médico con la administración de bicarbonato de sodio y medidas antihipercalémicas, a menos que se requiera la diálisis.

Si la hipotensión prueba ser un problema persistente en el paciente repleto de fluido, pueden ser suministrados dopamina u otros inótropos para mejorar el gasto cardiaco y la perfusión renal. Puede ser usado un catéter de Swan-Ganz para medir la presión de la obstrucción de la arteria pulmonar para proporcionar una guía de la presión arterial izquierda (y así a la función izquierda del corazón) como un blanco para el soporte inotrópico.

Diálisis renal

La falta de mejora con la resucitación líquida, la hipercalemia resistente a la terapia, la acidosis metabólica o la sobrecarga de líquidos puede hacer necesario el soporte artificial en la forma de diálisis o hemofiltración. Dependiendo de la causa, una proporción de pacientes nunca recuperará la función renal completa, teniendo así insuficiencia renal terminal requiriendo de diálisis de por vida o de un trasplante de riñón.

Modificación de la dieta

La ingesta total de calorías debe ser de 35-50kcal/kg/día para evitar el catabolismo. Pacientes en condiciones especiales (desnutrición o postoperatorio) necesitan una ingesta proteica más alta y probablemente diálisis precoz, la ingesta de sodio se restringe a 2-4 gr diarios, el potasio se restringe a 40 mEq diarios y el fósforo a 800 mg diarios.

Historia

Antes de los avances de la medicina moderna, el fallo renal agudo se podía referir como envenenamiento urémico. La uremia era el término usado para describir la contaminación de la sangre con orina. Comenzando alrededor del año 1847 este término fue usado para describir la salida reducida de orina, ahora conocida como oliguria, que se pensada era causada por la orina que se mezclaba con la sangre en vez de ser desechada a través de la uretra.

En el Reino Unido, el fallo renal agudo debido a la necrosis tubular aguda (ATN) fue reconocida en los años 1940, en donde las víctimas de aplastamiento? durante la Batalla de Inglaterra desarrollaron necrosis desigual de los túbulos renales, conduciendo a una disminución repentina de la función renal.[5] Durante las guerras Corea y de Vietnam, la incidencia de IRA disminuyó debido a un mejor manejo clinico y a la infusión intravenosa de líquidos.[6]

Véase también

Referencias

  1. Harrison Principios de Medicina Interna 16a edición (2006). «Capítulo 261. Insuficiencia renal crónica» (en español). Harrison online en español. McGraw-Hill.
  2. de la Torre, Andrés Esteban; Concepción Martín Arribas (1996) (en español). Manual de cuidados intensivos para enfermería (3ra edición). Springer. pp. 217. ISBN 8407001589. http://books.google.es/books?id=dpIsfX430IsC&source=gbs_navlinks_s. 
  3. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P; Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care. 2004 Aug;8(4):R204-12. Epub 2004 May 24. PMID 15312219 Full Text. Criteria for ARF (Figure).
  4. Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. Acute renal failure. Lancet 2005;365:417-30. PMID 15680458.
  5. Bywaters EG, Beall D. Crush injuries with impairment of renal function. Br Med J 1941;1:427-32. Reprinted in J Am Soc Nephrol 1998;9:322-32. PMID 9527411.
  6. Schrier RW, Wang W, Polle B, Mitra A. Acute renal failure: definitions, diagnosis, pathogenesis, and therapy. J Clin Invest 2004;114:5-14. PMID 15232604. Full text.

Enlaces externos

  • Diabesport (Diabetes y Deporte - Con diabetes se puede!).

Wikimedia foundation. 2010.

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